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Neurocirurgião Especialista no
Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson
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Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa que acomete as células dopaminérgicas na substância negra mesencefálica. A primeira descrição foi feita por James Parkinson em 1817 e em suas palavras descreveu como uma doença caracterizada por “tremor involuntário de movimento… com propensão de dobrar o tronco para frente e a passar de um caminhar lenta para passos em trote, a consciência e o intelecto não são afetados”, porém nessa primeira descrição não foram relatados a rigidez e a bradicinesia.
Ela se inicia, normalmente, entre 45 e 70 anos de idade, com a maior incidência durante a sexta década de vida. É infrequente a apresentação antes dos 30 anos e o Parkinson ocorre principalmente no gênero masculino.
As características clínicas do mal de Parkinson são compostas pela tétrade: tremor de repouso, bradicinesia (dificuldade em iniciar os movimentos), rigidez e instabilidade postural. Usualmente, também tem como característica a assimetria do tremor e sintomas motores, sendo que um lado do corpo é normalmente pior do que o outro.
Porém, apesar dos sintomas motores serem as principais características do Parkinson, os pacientes também podem apresentar sintomas não motores como: alteração na expressão facial ( também conhecido com hipomimia), festinação de marcha (“andar contando moedas”), alteração da fala, alteração da escrita com a diminuição do tamanho das letras, alteração do balanço do braço durante o andar, diminuição da olfação, suor excessivo, problemas gastrointestinais , depressão, constipação, dificuldade para dormir e comprometimento cognitivo nas fases mais avançadas.
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O mal de Parkinson é uma doença neurodegenerativa em que ocorre a depleção das células dopaminérgicas (que produzem a dopamina) na substância nigra mesencefálica. Desta forma, o cérebro evolui com redução deste importante neurotransmissor, principalmente nos núcleos da base, área cerebral importante na regulação dos movimentos do corpo. Além disso, observa-se que há o aparecimento de Corpúsculos de Lewy formados por um agregado de proteínas (alfa-synucleina) na região em que ocorre a depleção dos neurônios dopaminérgicos.
Ainda não se sabe ao certo o que causa o Parkinson, mas estudos tem avançado no melhor entendimento da sua etiologia.
Existe a forma familiar da doença, em que há uma mutação genética que pode ocorrer em diversos genes ( Ex: SNCA, LRRK2, GBA, UCHL1, VPS35, PRKN, PINK1, ATP13A2, PLA2G6, DNAJC6, SYNJ1, DJ-1/PARK7 e FBXO7). Porém, a Doença de Parkinson familiar (doença em que há mutação genética) é menor do que 5% dos casos.
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Ainda não existe um tratamento com a cura para esta doença. Os tratamentos mais modernos visam atuar, principalmente, nos sintomas motores com a melhora da qualidade de vida do doente. O padrão ouro, atualmente, é através da atuação multidisciplinar entre diversos especialistas como Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionais, Fonoaudiólogos, Neurologistas e Neurocirurgiões. Uma boa equipe multidisciplinar é capaz de auxiliar na reabilitação em diversas áreas atingindo uma independência funcional e melhora na qualidade de vida do doente.
O uso de medicamentos é a terapia de escolha nas fases iniciais da doença com boa resposta no controle do tremor e dos outros sintomas motores e devem ser usados conforme a orientação de um neurologista especializado. Além disso, a boa resposta à levodopa é uma ferramenta importante para o diagnóstico desta doença, uma vez que outras doenças que se assemelham a Doença de Parkinson têm menor resposta terapêutica a esse medicamento.
Atualmente, o tratamento de escolha é a terapia medicamentosa com o uso de levodopa, agonistas dopaminérgicos, anticolinesterásicos, inibidores da MAO-B e Inibidores da COMT. A escolha do tratamento medicamentoso para a doença de Parkinson varia de acordo com o paciente e sua condição individual. O tratamento pode ser ajustado periodicamente com base na evolução da doença e no surgimento de efeitos colaterais.
A cirurgia é indicada naqueles pacientes que ja apresentaram uma boa resposta à terapia medicamentosa e estão perdendo os efeitos positivos dos medicamento, ou estão apresentando efeitos colaterais devido à necessidade de altas doses destes.
Estimulação Cerebral Profunda (Deep Brain Stimulation – DBS)
A estimulação cerebral profunda é uma técnica utilizada na neurocirurgia funcional que consiste em realizar um estímulo elétrico contínuo em estruturas cerebrais através de um eletrodo implantado conectado a um “marca-passo” ou estimulador. O eletrodo é implantado, usualmente, utilizando um sistema guiado por estereotaxia que auxilia no planejamento do correto local de implante do eletrodo, possibilitando a programação tridimensional do procedimento cirúrgico.
Este tipo de cirurgia foi introduzida em 1997 no tratamento do Mal de Parkinson, porém a técnica de neuroestimulação por corrente elétrica já era utilizada desde os primórdios da medicina. Em 1987, descobriu-se que o uso da estimulação elétrica em altas frequências (Ex: 100Hz) é capaz de simular os efeitos das lesões provocadas nas talamotomias e palidotomias, procedimentos esses que eram o tratamento de escolha nos casos de Doença de Parkinson refratária no século passado. A capacidade da estimulação cerebral profunda em tornar os efeitos reversíveis tornou este método muito mais atrativo do que a realização de lesões durante os procedimentos cirúrgicos e desta forma, o uso do DBS se tornou uma das principais ferramentas na Neurocirurgia moderna.
Atualmente, o procedimento de implante de DBS tem três principais pilares para se atingir o melhor resultado cirúrgico e dessa forma a melhor resposta terapêutica. Esses pilares são: um exame de imagem de alta qualidade com exame de ressonância magnética de alta resolução; a eletrofisiologia com microregistro cerebral intraoperatório; e a avaliação clínica intraoperatória, buscando o melhor resultado clínico e evitando efeitos colaterais já durante o procedimento cirúrgico. Dessa forma, é necessária uma equipe multidisciplinar com anestesistas, neurofisiologistas, biomédicos e neurocirurgiões altamente especializados neste tipo de procedimento.
Esperamos que o artigo tenha ajudado. No entanto, caso ainda tenha alguma dúvida sobre o assunto, entre em contato. Nossa equipe está à sua disposição!
Dr. Wilson Morikawa Jr.
Médico formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo com residência médica em Neurocirurgia na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e especialização em Neurocirurgia Funcional, voltado no tratamento de Distúrbios do Movimento (como na Doença de Parkinson, Distonia e Tremor Essêncial), tratamento da Dor Crônica e Espasticidade.
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